繪圖：楊佳

　　“醫(yī)生，這藥可以醫(yī)保報(bào)銷了嗎？”

　　“快了，再等等。”

　　這是近段時(shí)間廣州一些醫(yī)院門診內(nèi)常見的對(duì)話。3月1日，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》正式啟用，119個(gè)新藥通過談判成功納入醫(yī)保目錄，平均降價(jià)50.64%，其中不乏剛上市不久的創(chuàng)新藥。但醫(yī)保落地至今接近一個(gè)月，仍有不少創(chuàng)新藥被擋在醫(yī)院門外，被業(yè)內(nèi)稱為“最后一公里難題”。創(chuàng)新藥入院到底堵在哪里，能否實(shí)現(xiàn)“柔性帶量”？在剛剛結(jié)束的全國(guó)“兩會(huì)”上，這一話題也備受關(guān)注，多位代表委員提出應(yīng)盡快解決創(chuàng)新藥入院難題，讓患者早日用上臨床急需的新藥好藥。

　　現(xiàn) 狀

　　進(jìn)了醫(yī)保，醫(yī)院沒有藥

　　“每天都有患者在問，這藥什么時(shí)候可以醫(yī)保報(bào)銷。”中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任古潔若教授告訴記者。她提及的是一種治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的JAK抑制劑新藥巴瑞替尼片。在新版醫(yī)保目錄落地執(zhí)行后，患者由自付3998元/盒降至1064元/盒，降幅達(dá)到73.4%。“我們科室已經(jīng)提交了申請(qǐng)，等醫(yī)院藥事委員會(huì)審批之后應(yīng)該很快可以落地�！惫艥嵢艚淌诒硎�。

　　新藥進(jìn)了醫(yī)保目錄，但醫(yī)院還沒有藥，不能享受醫(yī)保報(bào)銷政策，這是最近這段時(shí)間不少患者遇到的共同問題。廣州市民郭先生因胃酸反流在服用一種叫做富馬酸伏諾拉生片的藥物，“沒有進(jìn)醫(yī)保前，一盒300多元，一個(gè)月要花費(fèi)1200多元，進(jìn)了醫(yī)保目錄后，價(jià)格降到80元一盒，醫(yī)保報(bào)銷后自付不到30元�！钡�郭先生3月11日去廣東省第二中醫(yī)院看病開藥，卻發(fā)現(xiàn)這種藥還沒有進(jìn)入醫(yī)院目錄，“只能拿著醫(yī)生處方，到外面的藥房自費(fèi)購(gòu)買。”

　　因?yàn)橹囟忍禺愋云ぱ资�多年沒睡過整覺的廣州市民徐先生，也同樣面臨這一難題。上市僅5個(gè)月的靶向生物制劑度普利尤單抗注射液經(jīng)過談判進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，從原價(jià)6000多元/支，降到3100元左右，加上醫(yī)保報(bào)銷，讓徐先生有了用得上新藥的期望。但他四處詢問后發(fā)現(xiàn)，一直到3月下旬，該藥只進(jìn)了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，而且要享受醫(yī)保報(bào)銷75%左右的政策，必須是住院病人。

　　類似的情形并非廣東獨(dú)有。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m在一場(chǎng)直播中也曾提及：3月1日，新醫(yī)保目錄執(zhí)行，119個(gè)國(guó)產(chǎn)新藥品種準(zhǔn)入。到3月12日已經(jīng)接到好幾個(gè)詢問，都在問一個(gè)問題：為什么醫(yī)保的新藥，從你們醫(yī)院開不到？”

　　在剛剛結(jié)束的全國(guó)“兩會(huì)”上，創(chuàng)新藥如何打通進(jìn)院“最后一公里”的話題成為熱點(diǎn)。全國(guó)政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院原副院長(zhǎng)姚樹坤提交了《關(guān)于暢通1類新藥快速準(zhǔn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制、提高患者可及性的建議》。他指出，在那些“進(jìn)得了醫(yī)保，卻進(jìn)不了醫(yī)院”的藥品中，許多1類新藥位列其中。

　　而根據(jù)中國(guó)藥學(xué)會(huì)對(duì)國(guó)內(nèi)1420家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)調(diào)查數(shù)據(jù)，2018-2019年納入國(guó)家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，截至到2020年第三季度，進(jìn)院比例只有15%-25%，75%以上的患者都無(wú)法從院內(nèi)獲得常規(guī)處方。

　　疑 問

　　“最后一公里”堵在哪里？

　　“感覺還不如帶量采購(gòu)�！币患铱鐕�(guó)藥企的工作人員吐槽。創(chuàng)新藥降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保后，因各省政策不同，企業(yè)需要一家一家醫(yī)院去談，落地的速度不如預(yù)期。

　　創(chuàng)新藥落地“最后一公里”堵在哪里？顯而易見，是堵在流程上。藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄后，并不是自動(dòng)進(jìn)入醫(yī)院，背后仍有一系列的流程要走。

　　中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科主任兼南院區(qū)管委會(huì)主任陳亞進(jìn)教授告訴記者，3月1日之后確實(shí)有很多患者來詢問新藥醫(yī)保報(bào)銷的事�！斑@實(shí)際上跟我們整個(gè)體制有關(guān)，醫(yī)院的藥房進(jìn)藥有一定的流程。”以該院為例，首先，國(guó)談藥物是國(guó)家醫(yī)保局跟藥企談判的結(jié)果，作為必選或者首選進(jìn)入醫(yī)院是基本原則。但是同時(shí)又有藥事管理等規(guī)定掣肘�！氨热缙芬�(guī)的限制，一個(gè)醫(yī)院不能超過1500種藥，在這個(gè)過程中需要一個(gè)調(diào)整，把其他一些不必要的藥趕快調(diào)整出去，把國(guó)談藥盡快調(diào)進(jìn)來。這個(gè)工作各大醫(yī)院都在緊鑼密鼓地做，但需要一定的時(shí)間�！标悂嗊M(jìn)教授指出，在這一過程中，醫(yī)院也采取了“折中方案”。比如與知名醫(yī)藥配送商合作進(jìn)行官方配送，病人可以去藥店購(gòu)藥，到醫(yī)院使用，方便病人治療。此外，醫(yī)院也有臨時(shí)采購(gòu)政策，病人急需用藥，可以通過臨時(shí)采購(gòu)?fù)緩竭M(jìn)入醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷。

　　據(jù)悉，根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳2011年發(fā)布的一項(xiàng)規(guī)定，目前公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中，對(duì)藥品品規(guī)限制有明確規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院不超過1500個(gè)，二級(jí)醫(yī)院不超1200個(gè)。創(chuàng)新藥想進(jìn)醫(yī)院，意味著有的藥品要被“踢出”目錄，其中的博弈和考量并非一日之功。

　　“醫(yī)院需要審核新藥的降價(jià)幅度是多少，是否開創(chuàng)新的治療領(lǐng)域，與現(xiàn)有藥品目錄相比有哪些不同，是否有同類藥品等等，根據(jù)評(píng)估情況，再?zèng)Q定哪些藥品先進(jìn)，哪些藥品逐步開放�！蹦戏结t(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部主任劉世霆教授告訴記者，目前在119個(gè)新增藥物中，南方醫(yī)院已經(jīng)“過了”70多個(gè)獨(dú)家品種，臨床科室可以根據(jù)需求提交臨時(shí)采購(gòu)計(jì)劃，而且對(duì)于國(guó)談創(chuàng)新藥，臨時(shí)采購(gòu)享有優(yōu)先通道。

　　而選擇哪些藥品入院，不同的醫(yī)院也有不同的考量。

　　劉世霆教授認(rèn)為，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保后，在臨床是否要實(shí)現(xiàn)全部替換，也是一個(gè)值得關(guān)注的話題�！搬t(yī)保納入新藥，初衷是為了讓部分治療需求未能滿足的病人得到合適的治療，但并非所有病人都要用上新藥、貴價(jià)藥。如果臨床不加選擇的用藥，醫(yī)保也會(huì)承受不了�！�

　　安全、有效、經(jīng)濟(jì)，是考量的三大標(biāo)準(zhǔn)。業(yè)內(nèi)人士指出，雖然這些國(guó)談新藥不受“藥占比”的限制，但醫(yī)�？傤~控費(fèi)的“高壓線”仍然存在。以單病種付費(fèi)為例，100個(gè)病人中，如果有20%的病人使用傳統(tǒng)治療方案效果不佳，更換成新藥，即使治療成本提高，醫(yī)保也能接受，但如果100%更換新藥，醫(yī)院也會(huì)面臨醫(yī)保控費(fèi)檢查的問題。

　　“這是一個(gè)各方博弈的過程。”劉世霆教授指出，醫(yī)保通過談判納入新藥，滿足臨床治療需求，醫(yī)院、醫(yī)生都要考量合理用藥的問題。

　　未 來

　　創(chuàng)新藥“柔性帶量”是否現(xiàn)實(shí)？

　　如何加快創(chuàng)新藥落地“最后一公里”，在今年全國(guó)“兩會(huì)”上，全國(guó)人大代表、恒瑞醫(yī)藥董事長(zhǎng)孫飄揚(yáng)建議，通過國(guó)家談判進(jìn)入醫(yī)保的創(chuàng)新藥，能否直接進(jìn)入醫(yī)院，省略藥事會(huì)等一系列流程。全國(guó)人大代表、齊魯制藥總裁李燕也建議打通新藥立項(xiàng)、審批、生產(chǎn)、使用各個(gè)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)解決審批審評(píng)慢和藥品入院難等難題。全國(guó)人大代表、武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福則提出《加快創(chuàng)新藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入 暢通臨床使用的建議》，其中探索國(guó)家醫(yī)�！叭嵝詭Я俊闭勁幸�起關(guān)注。

　　毛宗福提出，所謂的“柔性帶量”，是指國(guó)家醫(yī)保局在談判時(shí)，不光要談價(jià)格，也要談采購(gòu)量。據(jù)他了解，一些地區(qū)已經(jīng)試點(diǎn)在國(guó)談藥品中選擇一部分適合“帶量的品種”，通過創(chuàng)新藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、創(chuàng)新藥處方醫(yī)師以及醫(yī)保基金單列，預(yù)估創(chuàng)新藥用量，借鑒“4+7”集采，給予創(chuàng)新藥品一定的市場(chǎng)預(yù)期。

　　創(chuàng)新藥柔性帶量是否可行？劉世霆教授則認(rèn)為，從醫(yī)療角度來說，醫(yī)學(xué)變化日新月異，去年藥品的使用數(shù)量，今年可能因?yàn)樾滤幍某霈F(xiàn)而改變，此消彼長(zhǎng)是常態(tài)。帶量采購(gòu)針對(duì)的成熟的藥品，臨床使用多年，對(duì)用量有一定的心理預(yù)期和數(shù)據(jù)支撐，即使如此，每年的用量也隨著疾病治療方案的變化而變化。而對(duì)于新藥來說，想用“帶量”的手段，則存在估計(jì)不足，無(wú)法預(yù)判臨床用量等問題，未必合適采用這種手段。

　　也有業(yè)內(nèi)人士指出，中國(guó)創(chuàng)新藥落地速度已經(jīng)在加速。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅計(jì)算化藥和生物制品，2018-2020三年間共有35個(gè)1類新藥獲批上市，其中19個(gè)已納入國(guó)家醫(yī)保目錄，占比超 54%，并且從獲批到被納入醫(yī)保的間隔時(shí)間逐漸從1-2年縮短為半年左右。

　　“這一批新增進(jìn)入醫(yī)保目錄的119個(gè)品種，數(shù)量遠(yuǎn)超以往，要在短時(shí)間內(nèi)一起納入醫(yī)院采購(gòu)品種，顯然不太現(xiàn)實(shí)�！眲⑹丽�教授最后指出，國(guó)家談判的新藥品種逐步放量，醫(yī)院也在摸索對(duì)接之中，預(yù)計(jì)需要一兩年的時(shí)間去評(píng)估磨合，今后創(chuàng)新藥落地速度也會(huì)逐漸加快。

　　南方日?qǐng)?bào)記者 嚴(yán)慧芳