門診特定病種（以下簡稱“門特”）醫(yī)保待遇，是指醫(yī)保基金對少數(shù)病情較重、病程較長、門診醫(yī)療費(fèi)用較大的特定病種(含重大疾病、慢性病、罕見病)患者門診醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。
參保人員按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，所患疾病屬于醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的特殊病種范圍，且符合規(guī)定的診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)規(guī)定程序核準(zhǔn)后，就可以享受相應(yīng)的門特待遇。根據(jù)當(dāng)前我市基本醫(yī)療保險辦法的相關(guān)規(guī)定，目前享受門特醫(yī)保待遇的一類病種共23項(xiàng)，二類病種共9項(xiàng)。
高血壓糖尿病納入門診特定病種范圍
23項(xiàng)一類門診特定病種具體包括肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心�。ǚ磸�(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機(jī)會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。
一類門特限額為4000元（2021年1月1日零時后診斷為高血壓或糖尿病的不設(shè)年度報銷限額），職工醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊�95%，個人支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費(fèi)不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)�；鸬闹Ц侗壤秊�50%，個人的支付比例為50%；居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊�55%，個人支付比例為45%。
地中海貧血不設(shè)年度報銷限額
享受門特醫(yī)保待遇二類病種共9項(xiàng)，醫(yī)保和參保人個人支付比例分別為95%和5%，門特限額如下:重癥精神分裂癥（共6類）的門特不設(shè)年度限額，使用“長效針劑”時，由醫(yī)�；鸢疮煶讨Ц栋ㄖ委熧M(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用；耐藥性肺結(jié)核的門特限額為1.5萬元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的門特限額為3萬元；血友病、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門特限額為5萬元；惡性腫瘤（放療、化療、內(nèi)分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤）不設(shè)年度限額，由醫(yī)�；鸢疮煶袒蛩幤肥褂孟拗菩砸�(guī)定支付包括治療費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，仍可享受一類門特待遇；地中海貧血不設(shè)年度限額，由醫(yī)�；鸢疮煶讨Ц栋ㄖ委熧M(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。
參保人患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）門診特定病種疾病的，其門特限額標(biāo)準(zhǔn)以其中最高的一種確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元。
值得一提的是，門特費(fèi)用年度限額為醫(yī)保基金按比例支付部分和參保人個人按比例支付部分之和。門特限額原則上應(yīng)按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。與門特病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
記者向市醫(yī)療保障局了解到，目前在研究制定我市門診特定病種管理辦法，將按照省的要求確定門診特定病種，進(jìn)一步提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
惠州日報記者駱國紅 特約通訊員肖琦 通訊員馮麗麗